pd1使用(PD)

1.PD

PD-1/PD-L1免疫療法最全應(yīng)用總結(jié) 近年來(lái)免疫檢查點(diǎn)抑制劑如：PD-1/PD-L1單抗在癌癥治療領(lǐng)域異軍突起。

雖然還未在國(guó)內(nèi)上市，已有許多患者和專(zhuān)家在腫瘤治療中使用。我們通過(guò)收集國(guó)內(nèi)外臨床研究報(bào)告，專(zhuān)家訪(fǎng)談，幫助大家了解PD-1/PD-L1單抗怎么用？需要注意什么？療效如何？如何評(píng)價(jià)療效？會(huì)不會(huì)耐藥？等等熱點(diǎn)問(wèn)題，這篇文章一一為您找到答案。

No.1 Q:PD-1/PD-L1單抗是什么藥物？A:PD-1/PD-L1單抗屬于免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑，是一種抗體類(lèi)的腫瘤免疫藥物。它的機(jī)制是增強(qiáng)體內(nèi)免疫細(xì)胞 T 細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別，從而達(dá)到殺滅腫瘤的作用。

可以說(shuō)，該藥物是通過(guò)增強(qiáng)我們自身的免疫力去殺傷腫瘤細(xì)胞。目前國(guó)外批準(zhǔn)上市的藥物有五種，使用最普遍的有三種藥物：PD-1單抗opdivo（納武單抗）和keytruda（帕姆單抗）以及PD-L1單抗Tecentriq（阿特朱單抗）。

這三種藥物被廣泛用于多個(gè)癌種，目前美國(guó) FDA 批準(zhǔn)的癌種覆蓋黑色素瘤、肺癌、腎癌、霍奇金淋巴瘤、頭頸鱗癌、尿路上皮癌，但在更多其他癌種都已開(kāi)展臨床試驗(yàn)，也取得了不錯(cuò)療效。No.2 Q：目前PD-1/PD-L1單抗可用于哪些腫瘤的治療？A:FDA已經(jīng)批準(zhǔn)的PD-1/PD-L1抗體適用于惡性黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、腎細(xì)胞癌、經(jīng)典霍奇金淋巴瘤、頭頸部鱗癌和尿路上皮癌。

國(guó)內(nèi)使用最多的是肺癌，占39.3%；其次是肝癌，占所有患者的10.7%；之后是黑色素瘤7.1%，腎癌8.0%，腸癌4.5%。還有其他癌種包括胃癌、淋巴瘤、肉瘤等占30.4%。

No.3 Q:PD-1/PD-L1單抗如何注射？需要注意哪些事項(xiàng)？A:Opdivo、Keytruda、Tecentriq均為靜脈輸注，但具體輸注要求略有不同：（1） Opdivo用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖稀釋?zhuān)瑵舛炔怀^(guò)1mg/mL-10mg/ mL。小心溶解，勿劇烈搖晃。

輸液時(shí)間超過(guò)60min即可。（2） Keytruda用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖稀釋?zhuān)瑵舛炔怀^(guò)1mg/mL-10mg /mL。

小心溶解，勿劇烈搖晃。輸液時(shí)間超過(guò)30min即可。

（3） Tecentriq用250mL 0.9%氯化鈉注射液。小心溶解，勿劇烈搖晃。

第一次輸液時(shí)間超過(guò)60min，如果耐受，以后每次輸液時(shí)間超過(guò)30min即可。在注射的過(guò)程中監(jiān)測(cè)生命體征，如有不適視具體情況減慢滴速或中斷注射。

No.4 Q:PD-1/PD-L1單抗一般多長(zhǎng)時(shí)間起效？如果有效，需要一直持續(xù)應(yīng)用嗎？能否停藥？A：腫瘤免疫類(lèi)藥物，是通過(guò)增強(qiáng)免疫細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞的間接作用治療疾病的，所以與傳統(tǒng)的靶向藥相比起效慢些。鑒于免疫治療起效時(shí)間可能在首次用藥的3個(gè)月之后，因此一些免疫治療的臨床試驗(yàn)要求患者預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過(guò)12周的條件下才考慮可以入組。

NCCN指南里推薦PS評(píng)分≤2分的患者應(yīng)用免疫治療。依據(jù)目前已有的經(jīng)驗(yàn)，推薦患者如果治療有效則長(zhǎng)期使用。

直到疾病進(jìn)展，再更換其他治療方案。有部分患者，在治療一段時(shí)間后達(dá)到了 CR（疾病完全緩解），并且持續(xù)很長(zhǎng)一段時(shí)間，醫(yī)生有的時(shí)候也會(huì)考慮停藥。

有研究表明，PD-1/PD-L1通路是具有免疫導(dǎo)向作用的。免疫檢查點(diǎn)抑制劑可以把整個(gè)免疫反應(yīng)的方向轉(zhuǎn)型，消除抑制從而指向清除腫瘤的方向。

科學(xué)家正在開(kāi)發(fā)一套可以充分評(píng)估療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過(guò)確定患者的免疫反應(yīng)方向是否發(fā)生了改變，來(lái)指導(dǎo)免疫藥物使用。No.5 Q：如果患者已經(jīng)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，還可以應(yīng)用PD-1/PD-L1單抗嗎？A：許多藥物不能通過(guò)血腦屏障因此對(duì)腦轉(zhuǎn)移療效欠佳，但是有實(shí)驗(yàn)證明PD-1抗體和放療聯(lián)合應(yīng)用于腦轉(zhuǎn)移的患者，也有喜人臨床成果。

去年一項(xiàng)納入了26名惡性黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移的患者臨床研究顯示，同時(shí)使用放療和PD-1抗體，腦部腫瘤1年的控制率在85%，且聯(lián)合治療的安全性很好，只有1例患者出現(xiàn)了2級(jí)的頭痛。No.6 Q:PD-1/PD-L1免疫療法可以和靶向治療、化療聯(lián)用嗎？A：目前PD-1/PD-L1免疫療法只被批準(zhǔn)單藥應(yīng)用或與同是免疫藥物的CTLA-4聯(lián)合應(yīng)用。

與其他治療聯(lián)合使用的研究很多，（1）聯(lián)合化療：Keytruda聯(lián)合AC（培美曲塞+鉑類(lèi)）化療方案已獲得FDA批準(zhǔn)晚期NSCLC的一線(xiàn)治療，有效率55%，疾病控制率88%。在結(jié)腸癌治療領(lǐng)域，Tecentriq聯(lián)合考比替尼現(xiàn)在已經(jīng)顯示出了良好的療效和耐受性。

（2）聯(lián)合放療：有研究表明放療可以逆轉(zhuǎn)免疫治療耐藥現(xiàn)象，但沒(méi)有明確的試驗(yàn)結(jié)果。（3）聯(lián)合靶向藥物：很多小宗研究嘗試免疫治療與卡博替尼、樂(lè)伐替尼、阿昔替尼聯(lián)合，疾病控制率都在80%以上。

（4）聯(lián)合貝伐單抗：Tecentriq聯(lián)合貝伐單抗治療MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性）結(jié)直腸癌疾病控制率達(dá)到90%。No.7 Q:PD-1/PD-L1單抗有什么不良反應(yīng)嗎？A：從整體人群來(lái)看，免疫藥物的副反應(yīng)無(wú)論在發(fā)生比例還是強(qiáng)度上都比化療要低，主要的不良反應(yīng)包括疲乏、皮疹、肌痛、瘙癢等，但也存在個(gè)體差異。

有國(guó)外研究表明：極少數(shù)使用PD1/PD-L1單抗的患者可能出現(xiàn)自身免疫性疾病如自身免疫性肺炎、結(jié)腸炎、肝炎、甲狀腺炎等，一般情況下會(huì)在使用6-8周時(shí)出現(xiàn)，當(dāng)然也存在個(gè)體差異。如果患者有間質(zhì)性肺病或有間質(zhì)性肺病歷史，有自身免疫性疾病或復(fù)發(fā)性自體免疫疾病歷史，一定要慎重選擇是否使用藥品。

PD-1抗體使用之后可能造成肺炎加重，容易出現(xiàn)意外。如果患者肝功能轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)最高值2.5。

2.使用PD1抗體前要注意哪些?

. 這 個(gè)藥 是 新 藥 ，還 是 要 多 聽(tīng) 聽(tīng) 醫(yī) 生 意 見(jiàn) 看 能 不 能用 ， 了 解 下 用 藥 注 意 事 項(xiàng) 。

通 過(guò) 出 國(guó) 就 醫(yī)“ 杭 州 五 舟 ” 買(mǎi) 過(guò) 默 沙 東 公 司 的 P D 1 。 他 們 給我 安 排 了 香 港 醫(yī) 生的 遠(yuǎn) 程 會(huì) 診 ， 確 認(rèn) 我可 以 用 這 個(gè) 藥 之 后給 我 開(kāi) 了 處 方 。

之 后 有專(zhuān) 門(mén) 的 醫(yī) 學(xué) 顧 問(wèn) 把 藥 直接 送 到 我 家 里 ， 還 指 導(dǎo) 我怎 么 用 這 個(gè) 藥 。 現(xiàn) 在我 的 情 況 已 經(jīng) 比 較 穩(wěn) 定了 ， 如 果 你 需 要 這 個(gè) 藥的 話(huà) 可 以 聯(lián) 系 下 “ 杭 州五 舟 ” 杭 州 五 舟 t e l:( 4 0 0 —— 1 5 0—— 8 0 8 9 ) . . . . . . . . . . . . . . 。

.. 。

.. 這首詩(shī)也是寫(xiě)畫(huà)馬的，并直接送給畫(huà)家曹霸。

它著重寫(xiě)了畫(huà)家的身世、經(jīng)歷，類(lèi)似一首小敘事詩(shī)。全詩(shī)以畫(huà)家承皇帝的寵愛(ài)命再繪凌煙閣功臣像和玉花驄馬為中心，極狀了曹霸當(dāng)時(shí)畫(huà)名的顯赫，因而更襯出晚景的凄涼。

這時(shí)候詩(shī)人也飽經(jīng)滄桑，生活貧困，在感情上更能和曹霸互相理解。全詩(shī)寫(xiě)得錯(cuò)綜多變，敘事抒情，跌宕有致，在藝術(shù)上很成功。

曹霸是盛唐著名畫(huà)馬大師，安史之亂后，潦倒漂泊。唐代宗廣德二年（764），杜甫和他在成都相識(shí)，十分同情他的遭遇，寫(xiě)下這首《丹青引》。

詩(shī)起筆洗煉，蒼涼。先說(shuō)曹霸是魏武帝曹操之后，如今削籍，淪為尋常百姓。

然后宕開(kāi)一筆，頌揚(yáng)曹霸祖先，曹操稱(chēng)雄中原的業(yè)績(jī)雖成往史；但其詩(shī)歌的藝術(shù)造詣高超，辭采美妙，流風(fēng)余韻，至今猶存。開(kāi)頭四句，抑揚(yáng)起伏，跌宕多姿，大氣包舉，統(tǒng)攝全篇。

清詩(shī)人王士禛十分贊賞，稱(chēng)為“工于發(fā)端”（《漁洋詩(shī)話(huà)》卷中）。 接著寫(xiě)曹霸在書(shū)畫(huà)上的師承淵源，進(jìn)取精神，刻苦態(tài)度和高尚情操。

曹霸最初學(xué)東晉衛(wèi)夫人的書(shū)法，寫(xiě)得一手好字，只恨不能超過(guò)王羲之。他一生沉浸在繪畫(huà)藝術(shù)之中而不知老之將至，情操高尚，不慕榮利，把功名富貴看得如天上浮云一般淡薄。

詩(shī)人筆姿靈活，“學(xué)書(shū)”二句只是陪筆，故意一放；“丹青”二句點(diǎn)題，才是正意所在，寫(xiě)得主次分明，抑揚(yáng)頓挫，錯(cuò)落有致。 “開(kāi)元”以下八句，轉(zhuǎn)入主題，高度贊揚(yáng)曹霸在人物畫(huà)上的輝煌成就。

開(kāi)元年間，曹霸應(yīng)詔去見(jiàn)唐玄宗，有幸屢次登上南薰殿。凌煙閣上的功臣像，因年久褪色，曹霸奉命重繪。

他以生花妙筆畫(huà)得栩栩如生。文臣頭戴朝冠，武將腰插大竿長(zhǎng)箭。

褒國(guó)公段志玄、鄂國(guó)公尉遲敬德，毛發(fā)飛動(dòng)，神采奕奕，仿佛呼之欲出，要奔赴沙場(chǎng)鏖戰(zhàn)一番似的。曹霸的肖像畫(huà)，形神兼?zhèn)?，氣韻生?dòng)，表現(xiàn)了高超的技藝。

詩(shī)人一層層寫(xiě)來(lái)，在這里，畫(huà)人仍是襯筆，畫(huà)馬才是重點(diǎn)所在?！跋鹊邸币韵掳司洌?shī)人細(xì)膩地描寫(xiě)了畫(huà)玉花驄的過(guò)程。

唐玄宗的御馬玉花驄，眾多畫(huà)師都描摹過(guò)，各各不同，無(wú)一肖似逼真。有一天，玉花驄牽至閶闔宮的赤色臺(tái)階前，揚(yáng)首卓立，神氣軒昂。

玄宗即命曹霸展開(kāi)白絹當(dāng)場(chǎng)寫(xiě)生。作畫(huà)前曹霸先巧妙運(yùn)思，然后淋漓盡致地落筆揮灑，須臾之間，一氣呵成。

那畫(huà)馬神奇雄峻，好象從宮門(mén)騰躍而出的飛龍，一切凡馬在此馬前都不免相形失色。詩(shī)人先用“生長(zhǎng)風(fēng)”形容真馬的雄駿神氣，作為畫(huà)馬的有力陪襯，再用眾畫(huà)工的凡馬來(lái)烘托畫(huà)師的“真龍”，著意描摹曹霸畫(huà)馬的神妙，這一段文字傾注了熱烈贊美之情，筆墨酣暢，精彩之極。

“玉花”以下八句，詩(shī)人進(jìn)而形容畫(huà)馬的藝術(shù)魅力。 榻上放著畫(huà)馬玉花驄，乍一看，似和殿前真馬兩兩相對(duì)，昂首屹立。

詩(shī)人把畫(huà)馬與真馬合寫(xiě)，實(shí)在高妙，不著一“肖”字，卻極為生動(dòng)地寫(xiě)出了畫(huà)馬的逼真?zhèn)魃?，令人真假莫辨。玄宗看到?huà)馬神態(tài)軒昂，十分高興，含笑催促侍從，趕快賜金獎(jiǎng)賞。

掌管朝廷車(chē)馬的官員和養(yǎng)馬人都不勝感慨，悵然若失。杜甫以玄宗、太仆和圉人的不同反應(yīng)渲染出曹霸畫(huà)技的高妙超群。

隨后又用他的弟子、也以畫(huà)馬有名的韓干來(lái)作反襯。 詩(shī)人用前后對(duì)比的手法，以濃墨彩筆鋪敘曹霸過(guò)去在宮廷作畫(huà)的盛況；最后八句，又以蒼涼的筆調(diào)描寫(xiě)曹霸如今流入民間的落泊境況。

“將軍善畫(huà)蓋有神”句，總收上文，點(diǎn)明曹霸畫(huà)藝的精湛絕倫。他不輕易為人畫(huà)像。

可是，在戰(zhàn)亂的動(dòng)蕩歲月里，一代畫(huà)馬宗師，流落飄泊，竟不得不靠賣(mài)畫(huà)為生，甚至屢屢為尋常過(guò)路行人畫(huà)像了。曹霸走投無(wú)路，遭到流俗的輕視，生活如此窮苦，世上沒(méi)有比他更貧困的了。

畫(huà)家的辛酸境遇和杜甫的坎坷蹭蹬又何其相似！詩(shī)人內(nèi)心不禁引起共鳴，感慨萬(wàn)分：自古負(fù)有盛名、成就杰出的藝術(shù)家，往往時(shí)運(yùn)不濟(jì)，困頓纏身，郁郁不得志！詩(shī)的結(jié)句，推開(kāi)一層講，以此寬解曹霸，同時(shí)也聊以自慰，飽含對(duì)封建社會(huì)世態(tài)炎涼的憤慨。 這首詩(shī)在章法上錯(cuò)綜絕妙，詩(shī)中賓主分明，對(duì)比強(qiáng)烈。

如學(xué)書(shū)與學(xué)畫(huà)，畫(huà)人與畫(huà)馬，真馬與畫(huà)馬，凡馬與“真龍”，畫(huà)工與曹霸，韓干與曹霸，昔日之盛與今日之衰等等。前者為賓，是綠葉，后者為主，是紅花。

綠葉扶紅花，烘托映襯，紅花見(jiàn)得更為突出而鮮明。在詩(shī)情發(fā)展上，抑揚(yáng)起伏，波瀾層出。

前四句寫(xiě)曹霸的身世，包含兩層抑揚(yáng)，搖曳多姿?！爸磷鸷Υ哔n金”句，將全詩(shī)推向高潮，一起后緊跟著一跌，與末段“途窮反遭俗眼白”，又形成尖銳的對(duì)比。

詩(shī)的結(jié)構(gòu)，一抑一揚(yáng)地波浪式展開(kāi)，最后以抑的沉郁調(diào)子結(jié)束，顯得錯(cuò)綜變化而又多樣統(tǒng)一。在結(jié)構(gòu)上，前后呼應(yīng)，。

3.有人說(shuō)國(guó)產(chǎn)pd1副作用驚人,這么說(shuō)的道理是什么,難道是對(duì)身體的傷

一般而言，免疫治療相關(guān)的毒副作用相對(duì)發(fā)生比較早，大多數(shù)在PD1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療開(kāi)始后的數(shù)周或3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，如果診斷及時(shí)，大多數(shù)不良反應(yīng)是完全可逆的。

常見(jiàn)不良反應(yīng)有皮膚反應(yīng)，主要是黏膜炎、皮疹，皮膚不良事件是最常見(jiàn)的，并且在治療的早期出現(xiàn)，在這期間，可以讓參百益輔助，能緩解副作用同時(shí)提高免疫力。還有內(nèi)分泌異常包括甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)、垂體功能減退等；肺部一些非特異性的肺炎、呼吸衰竭還是發(fā)生的比較少；還有消化道、神經(jīng)、肝臟都是一些非特異性比較輕癥的反應(yīng)，都通過(guò)相應(yīng)地及時(shí)診斷，相應(yīng)地對(duì)癥處理即可，如果發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，就需要找專(zhuān)科醫(yī)生予以指導(dǎo)，是否要停藥和減量。

PD1抗癌藥通過(guò)激活患者自身免疫功能殺死癌細(xì)胞，是繼化療、放療之后使用比較廣泛的一類(lèi)藥物，大部分患者表示PD1療效較好、副作用相對(duì)較低。PD1藥物是通過(guò)幫助T淋巴細(xì)胞及時(shí)識(shí)別癌細(xì)胞，從而活化免疫系統(tǒng)“消滅”癌細(xì)胞。因此屬于廣譜性藥物，一個(gè)藥物可治療多種癌癥，在臨床上使用比較廣泛。

不管是什么藥，療效還是因人而異，與患者的身體狀況、治療開(kāi)始的時(shí)間等都有關(guān)系。一般來(lái)說(shuō)，在自身免疫系統(tǒng)還比較好的情況下盡早使用，效果可能會(huì)更好。值得一提的是，免疫治療有“拖尾效應(yīng)”，也就是獲益的患者可以持續(xù)從免疫治療中獲得穩(wěn)定的療效，這是免疫治療與化療及靶向治療最大的區(qū)別。不管是什么藥，效果都因人而異，謹(jǐn)遵醫(yī)囑吧，治療期間可以向醫(yī)生咨詢(xún)PD1的相關(guān)情況。