中醫(yī)科病歷的(得了猝倒有哪些注意事項??什么是猝倒?)
1.得了猝倒有哪些注意事項??什么是猝倒?
您好，猝倒癥指肌張力突然下降，可能為局部的（涉及有限的肌群，如頜肌和頭?。┗蛉淼模ㄍ蝗坏梗荒芤苿踊蛑v話），意識清晰。
發(fā)作常因情感亢奮誘發(fā)，是發(fā)作性睡病的診斷要點之一。引發(fā)猝倒癥的病因尚不清楚，它可能是因為遺傳，或是低級別的濾過性病毒感染殺死了大腦中一小部分負責睡眠機制的細胞 而引起的 。
建議是一定要注意的觀察自己的情況，有什么異常的情況下，一定要及時的進行檢查和治療的。注意最好不要獨自遠行，不要從事高空、水下作業(yè)，更不能從事駕駛車輛，管理各種信號及其他責任重大的工作，以免發(fā)生意外事故。
病人應有意識地把生活安排得豐富多彩，多參加文體活動，干些有興趣的工作，盡量避免從事單調(diào)的活動。白天可適當飲點茶或咖啡以增加大腦興奮性。
飲食要清淡，食用了過于油膩的脂 肪類菜肴后，人體消化脂肪時血液就要聚集到消化道上，這勢必影響大腦的血液供應量，從而使人飯后產(chǎn)生疲憊現(xiàn)象，工作效率下降。適量吃一些韭菜、蒜苗等，而富含維生素A的黃綠蔬菜可恢復精力，消除困倦。
2.在病歷記錄中切記注意哪些問題?
在病歷記錄中切記注意以下幾個問題： （1）重要病情變化的記錄，時間準確、用詞貼切； （2）實施的檢查和治療應及時記錄，尤其是重病人，采取治療手段后更應嚴密觀察、詳細記錄； （3）手術(shù)前的討論、會診意見、術(shù)式選擇、出現(xiàn)問題的處理，記錄要詳細、全面； （4）對患者的術(shù)前談話、操作前的交代、手術(shù)后的預后交代、特殊治療等都應當詳細記錄。
同時一定要讓患者或其家屬簽字。如果患者及家屬拒絕簽字的，要如實記錄在案，并請在場的第三人作證簽字； （5）不得隨意涂改、更換病歷，對確實需要補充更改的部分原稿必須保留，并注明所改日期； （6）出具各種醫(yī)學診斷證明要準確、真實，醫(yī)學證明具有法律效力，必須謹慎，不得開具虛假證明，否則要承擔“偽證罪”。
（7）注意保管好各種原始資料，如病歷、x線片、各種檢查報告單等。
3.中醫(yī)的“病歷”怎么寫?
說到現(xiàn)代醫(yī)學，大家都知道從病人就診開始就會有嚴謹?shù)年P(guān)于醫(yī)療活動的記錄，其中非常 重要的一種記錄就是“病歷”。
中醫(yī)學也有類似病歷的記錄，不過中醫(yī)的記錄與現(xiàn)代醫(yī)學稍有 差異，中醫(yī)的老祖宗稱它們?yōu)椤搬t(yī)案”。 醫(yī)案起始于西漢太倉長淳于意，當時叫“診籍”，記錄了淳于意的臨床治療的25個病例，是 他醫(yī)療實踐的如實記錄。
到漢代，張仲景在《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》中有一篇“小青 龍湯加減五法”的記載，也是一個醫(yī)案。至明清則有“醫(yī)案專著”，如江瑤《名醫(yī)類案》、魏之璦 《續(xù)名醫(yī)類案》、《葉天士醫(yī)案》、《吳鞠通醫(yī)案》等，都影響很大。
從古到今，中醫(yī)留下了很多醫(yī)案，但記錄體例不是很統(tǒng)一。 到明清時候某些醫(yī)家開始認為 醫(yī)案記錄也需規(guī)范，比如明代的喻昌就專門談論過醫(yī)案的規(guī)范書寫問題，他認為醫(yī)案必須記錄 “某年某月某地縣，人年紀若干，形之肥瘦長短若何，色之黑白枯潤若何，聲之清濁長短若何，人 之形志苦樂若何……一一詳明，務令絲毫不爽”。
基本上需要記錄中醫(yī)學辨證過程中觀察到和 歸納出的患者人口學情況、健康基本情況、病史和治療史資料、疾病的癥狀和體征表現(xiàn)、治療處 理的思路和方法、治療過程中的變化、預后等內(nèi)容。中醫(yī)學在臨證治療時有很多靈活變動的地 方，因人、因時、因病、因地域、因疾病的不同表現(xiàn)等，都可能有不同的治療策略。
某種程度上說， 中醫(yī)學的每一次治療都是一個方案，很難復制。因此《古今醫(yī)案按》的作者余震說：治療的原則 和方法是有限的，但是使用這些原則和方法的巧妙之處卻是無限的，而醫(yī)案則既能反映治療原 則和方法，又能體現(xiàn)應用巧妙之處。
李齡壽在給《古今醫(yī)案按》作序時說：“醫(yī)之有方案，猶刑名 家之例案也。 ”醫(yī)家的醫(yī)案記錄就像法學的案例一樣，法律標準是有限的，但是依據(jù)法律量刑時 有輕重出人，醫(yī)案的作用就在于提供例案。
正因為如此，歷來中醫(yī)學都非常重視對醫(yī)案的學習 研究。
4.中醫(yī)的“病歷”怎么寫
說到現(xiàn)代醫(yī)學，大家都知道從病人就診開始就會有嚴謹?shù)年P(guān)于醫(yī)療活動的記錄， 其中非常重要的一種記錄就是“病歷”。
中醫(yī)學也有類似病歷的記錄，不過中醫(yī)的記 錄與現(xiàn)代醫(yī)學稍有差異，中醫(yī)的老祖宗稱它們?yōu)椤搬t(yī)案”。醫(yī)案起始于西漢太倉長淳 于意，當時叫“診籍”，記錄了淳于意的臨床治療的二十五個病例，是他醫(yī)療實踐的 如實記錄。
到漢代，張仲景在《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》中有一篇“小青 龍湯加減五法”的記載，也是一個醫(yī)案。至明清則有“醫(yī)案專著”，如江瑾《名醫(yī)類 案》、魏之誘《續(xù)名醫(yī)類案》、《葉天士醫(yī)案》、《吳鞠通醫(yī)案》等，都影響很大。
從古到今，中醫(yī)留下了很多醫(yī)案，但記錄體例不是很統(tǒng)一。 到明清時候某些醫(yī) 家開始認為醫(yī)案記錄也需規(guī)范，比如明代的喻昌就專門談論過醫(yī)案的規(guī)范書寫問題， 他認為醫(yī)案必須記錄“某年某月某地縣，人年紀若干，形之肥痩長短若何，色之黑 白枯潤若何，聲之清濁長短若何，人之形志苦樂若何……?一 一詳明，務令絲毫不 爽”。
基本上需要記錄中醫(yī)學辨證過程中觀察到和歸納出的患者人口學情況、健康基 本情況、病史和治療史資料、疾病的癥狀和體征表現(xiàn)、治療處理的思路和方法、治 療過程中的變化、預后等內(nèi)容。 中醫(yī)學在臨證治療時有很多靈活變動的地方，因人、因時、因病、因地域、因 疾病的不同表現(xiàn)等，都可能有不同的治療策略。
某種程度上說，中醫(yī)學的每一次治 療都是一種個案，很難復制。因此《古今醫(yī)案按》的作者余震說：治療的原則和方 法是有限的，但是使用這些原則和方法的巧妙之處卻是無限的，而醫(yī)案則既能反映 治療原則和方法，又能體現(xiàn)應用巧妙之處。
李齡壽在給《古今醫(yī)案按》作序時說： “醫(yī)之有方案，猶刑名家之例案也。 ”醫(yī)家的醫(yī)案記錄就像法學的案例一樣，法律標 準是有限的，但是依據(jù)法律量刑時有輕重出入，醫(yī)案的作用就在于提供例案。
正因 為如此，歷來中醫(yī)學都非常重視對醫(yī)案的學習研究。
5.中醫(yī)的“病歷”怎么寫
說到現(xiàn)代醫(yī)學，大家都知道從病人就診開始就會有嚴謹?shù)年P(guān)于醫(yī)療活動的記錄，其中非常 重要的一種記錄就是“病歷”。
中醫(yī)學也有類似病歷的記錄，不過中醫(yī)的記錄與現(xiàn)代醫(yī)學稍有 差異，中醫(yī)的老祖宗稱它們?yōu)椤搬t(yī)案”。 醫(yī)案起始于西漢太倉長淳于意，當時叫“診籍”，記錄了淳于意的臨床治療的25個病例，是 他醫(yī)療實踐的如實記錄。
到漢代，張仲景在《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》中有一篇“小青 龍湯加減五法”的記載，也是一個醫(yī)案。至明清則有“醫(yī)案專著”，如江瑤《名醫(yī)類案》、魏之璦 《續(xù)名醫(yī)類案》、《葉天士醫(yī)案》、《吳鞠通醫(yī)案》等，都影響很大。
從古到今，中醫(yī)留下了很多醫(yī)案，但記錄體例不是很統(tǒng)一。 到明清時候某些醫(yī)家開始認為 醫(yī)案記錄也需規(guī)范，比如明代的喻昌就專門談論過醫(yī)案的規(guī)范書寫問題，他認為醫(yī)案必須記錄 “某年某月某地縣，人年紀若干，形之肥瘦長短若何，色之黑白枯潤若何，聲之清濁長短若何，人 之形志苦樂若何……一一詳明，務令絲毫不爽”。
基本上需要記錄中醫(yī)學辨證過程中觀察到和 歸納出的患者人口學情況、健康基本情況、病史和治療史資料、疾病的癥狀和體征表現(xiàn)、治療處 理的思路和方法、治療過程中的變化、預后等內(nèi)容。中醫(yī)學在臨證治療時有很多靈活變動的地 方，因人、因時、因病、因地域、因疾病的不同表現(xiàn)等，都可能有不同的治療策略。
某種程度上說， 中醫(yī)學的每一次治療都是一個方案，很難復制。因此《古今醫(yī)案按》的作者余震說：治療的原則 和方法是有限的，但是使用這些原則和方法的巧妙之處卻是無限的，而醫(yī)案則既能反映治療原 則和方法，又能體現(xiàn)應用巧妙之處。
李齡壽在給《古今醫(yī)案按》作序時說：“醫(yī)之有方案，猶刑名 家之例案也。 ”醫(yī)家的醫(yī)案記錄就像法學的案例一樣，法律標準是有限的，但是依據(jù)法律量刑時 有輕重出人，醫(yī)案的作用就在于提供例案。
正因為如此，歷來中醫(yī)學都非常重視對醫(yī)案的學習 研究。
6.醫(yī)師實踐技能考試中,中醫(yī)、中西醫(yī)病歷書寫規(guī)范
中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行） 第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
第四條 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 第五條 病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。
通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行。
第六條 病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
第七條 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。
進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。 第八條 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。
修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 第九條 因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應當遵循辨證論治的原則。
第十一條 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容 第十二條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。 第十三條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 第十四條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。 第十五條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
第十六條 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。
第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 第十七條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。 第十八條 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。
住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。
第十九條 入院記錄的要求及內(nèi)容： （一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。
（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診要求，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。
與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病。
